お客様情報
貴社名（屋号）（*） company name
ご担当者（*） contact person
メールアドレス （*） e-mail address
メールアドレス確認（*） Confirm E-mail address
お電話番号（*） Telephone
郵便番号 （*） Zip
都道府県 （*） Prefecture
住所1 （*） Address1
住所2（*） Address2
住所3 Address3
お見積り内容
種別1（*） type	ポスティング冊子・フリーペーパー
種別2（*） type2	単配併配可
配布方法（*） method	集合住宅のみ軒並/ランダム一戸建のみ全戸配布指定リスト集合事業所その他
ターゲット指定（*） target	ありなし
配布エリア（*） area	■福岡市 東区博多区中央区南区城南区早良区西区 ■福岡市近郊 春日市大野城市太宰府市筑紫野市 糟屋郡那珂川町 ■久留米市 久留米市 ■北九州市 小倉北区小倉南区戸畑区八幡西区八幡東区門司区若松区 ■その他 その他福岡県内その他福岡県外
配布日程（*） schedule	～
配布部数（*） amount
サイズ・配布物概要など（*） size and outline
ターゲット絞り込みや配布対象指定 など、その他ご要望 remarks